2023年6月6日16时30分左右，位于天津市宁河区潘庄工业区的天津市长瑞通泰汽车零部件有限公司冲压车间发生一起天车压伤事故，现场致1人受伤，送医院救治后，经诊断为右尺桡骨开放粉碎骨折，已于2023年7月24日出院。截止出院受伤人员花费治疗费用141600.96元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规规定，报区政府同意后，依法由区市场监管局组成的天津市宁河区“6.6”一般起重机械相关事故调查组，组织开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

天津市长瑞通泰汽车零部件有限公司（以下简称长瑞通泰公司）。

长瑞通泰公司成立于2016年11月15日，为有限责任公司，系私营企业。统一社会信用代码：91120221MA05LJM40J；法定代表人：张学财；经营范围：汽车冲压件制造；汽车零部件加工；金属表面处理加工（电镀除外）；机械零部件、压力容器件、注塑件、塑料制品（不可降解的超薄塑料袋及一次性发泡餐具除外）、模具加工、销售；货物及技术进出口（国家法律法规禁止的除外）；道路货物运输（危险货物除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：天津市宁河区潘庄镇潘庄工业区。

（二）事故现场情况

事故发生地点为长瑞通泰公司冲压车间，主要有天车、冲压机床，天车为桥式起重机，在车间柱子上贴有起重机下禁止站人的警示标志，在柜子上张贴有天车安全操作规程和设备点检表，天车主要用于吊装模具。

（三）涉事设备及相关人员情况

1.涉事天车情况

事故相关天车名称：通用桥式起重机；单位内编号：02；型号规格：QD50/10-28.5 A5；制造单位：大连华锐重工起重机有限公司；额定起重量：50/10t；操纵方式：司机室+无线遥控操纵；注册代码：41101202212019080002；使用登记证编号：起11津Q00080（19）；由天津市特种设备监督检验技术研究院于2021年10月26日定期检验合格（报告编号：津起定检2021-19344号），检验有效期至2023年10月。

2.相关人员情况

（1）张学财，男，吉林省长春市人，系长瑞通泰公司法定代表人；

（2）张万李，男，吉林省长春市人，系长瑞通泰公司总经理，负责公司整体的日常管理；

（3）田伟，男，天津市宁河区人，系长瑞通泰公司冲压车间主任；

（4）宋家乐，男，天津市宁河区人，机台长，事故发生时的天车操作人员；

（5）冯培栋，男，河北省邢台人，捡件工，事故发生时在现场从事模具观察工作；

（6）鲁成实，男，河北省邯郸市人，捡件工，事故发生时在现场从事模具观察工作。

二、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

2023年6月6日16时30左右，长瑞通泰公司冲压车间机台长宋家乐和捡件工鲁成实、冯培栋使用天车进行模具吊装工作。机台长宋家乐负责使用遥控操作天车，鲁成实和冯培栋负责在模具周边观察模具，确认模具放置位置是否正确。当时，模具下半部分已经安全着地，在使用天车放下上半部分模具时，鲁成实发现上半部分模具上有电源插头，在未确认通知宋家乐暂停的情况下利用模具下落停顿的空档期动手去清理，清理的时候，鲁成实处在操作人员宋家乐的视角盲区，宋家乐也未进一步观察周边情况，便继续下降模具，致使鲁成实手臂被压伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，长瑞通泰公司车间主任田伟将鲁成实送至河西区天津医院住院治疗。

三、人员伤亡及直接经济损失

（一）人员受伤情况

鲁成实，男，河北省邯郸市人，2023年2月28日通过劳务中介天津市鑫起风人力资源有限公司派遣进入长瑞通泰公司工作，被模具压伤，经天津医院诊断为右尺桡骨开放粉碎骨折。

（二）直接经济损失

截止到出院，受伤人员治疗花费141600.96元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.伤者鲁成实违反长瑞通泰公司《天车安全操作规程》，在天车未完全停止运行的情况下清理模具上的电源插头，导致事故发生。

2.机台长宋家乐作为本小组天车操作人员，观察不到位，与鲁成实、冯培栋缺少沟通，对鲁成实违反长瑞通泰公司《天车安全操作规程》的作业行为未能及时发现并制止，未注意周边人员情况就继续操作，导致事故发生。

（二）间接原因

1.长瑞通泰公司未严格落实安全生产主体责任。安全生产规章制度落实不实不细，且对作业区域的安全管理职责分工不明确。从严管理意识淡薄，安全生产风险分级管控和隐患排查治理责任落实不到位，对下属车间操作变动和交叉作业风险辨识、评估不全面，对高风险作业没有落实相应的管理措施，监督检查弱化，安全管理责任、工艺管理责任落实不到位。

2.长瑞通泰公司冲压车间安全生产责任落实不到位。车间从业人员安全生产教育、安全生产规章制度和安全操作规程的宣贯培训流于形式，岗位人员风险辨识能力、技术分析能力、操作技术能力不足，实战处置能力不高；车间主要负责人、安全管理人员对现场工作缺乏监督、检查和指导，未能及时发现工作流程中的隐患并制定相应对策。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全事故（特种设备相关事故）。

五、责任认定及处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

长瑞通泰公司未切实履行安全生产主体责任，安全管理责任落实不到位；排查日常工作中可能存在的隐患不到位，对吊装工作中操作人员与观察人员互相之间的沟通中可能存在的风险辨识、评估不全面；安全生产规章制度、天车安全操作规程、安全教育培训流于形式；对员工日常是否严格落实安全管理标准以及安全操作规程的监督、检查弱化。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第三条、《中华人民共和国特种设备安全法》第七条的规定，对该起事故发生负有责任。建议天津市宁河区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.张学财，长瑞通泰公司法定代表人，对公司日常安全生产负有责任，建议长瑞通泰公司依照本公司的相关规定给予处分。

2.张万李，长瑞通泰公司总经理，作为安全生产工作第一责任人（长瑞通泰公司安全生产组织架构明确总经理为安全生产第一责任人），督促、检查本单位安全生产工作不力，对安全生产责任制、安全生产规章制度的建立健全及落实监督、检查不到位，对现场作业存在的安全风险未能及时排查，对该起事故负有责任。建议天津市宁河区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

3.田伟，长瑞通泰公司冲压车间主任，作为车间安全生产第一责任人，对落实车间安全生产措施制度、监督检查执行情况缺失，管理责任落实不到位，对事故的发生负有责任。建议长瑞通泰公司依照本公司的相关规定给予其处分，免去车间主任职务。

4.宋家乐，长瑞通泰公司冲压车间机台长，作为机台操作的小组负责人，安全意识淡薄，对配合观察人员缺乏了解，不能及时发现观察人员的违规行为，对视角盲区中可能存在的隐患缺少认识，工作中不注意观察周边情况，对事故的发生负有责任。建议长瑞通泰公司依照本公司的相关规定给予其处分，免去机台长职务。

5.鲁成实，长瑞通泰公司冲压车间捡件工，安全意识薄弱，未严格遵守公司《天车安全操作规程》，在未确认通知机台长暂停的情况下用手清理电源插头，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中受伤，建议长瑞通泰公司不再追究其个人责任。

六、事故防范和整改措施

针对此起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强企业安全生产工作，有效防范生产安全事故的重复发生，事故调查组提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识

长瑞通泰公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产发展理念和红线意识，深入、系统地学习《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规和规定，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。

（二）依照企业生产实际情况切实排查风险隐患

长瑞通泰公司要切实履行安全生产主体责任，强化风险管控的理念，组织广大职工结合自身生产中的实际情况全面排查、辨识，深挖隐藏的风险点，并将排查出的风险点纳入规范管理。

（三）完善安全生产管理制度，明确岗位职责

长瑞通泰公司要对各个岗位的安全管理制度和操作规程进行全面梳理，根据公司和员工日常实际情况设定相应的岗位，同时明确所有员工的岗位职责，并督促其熟练掌握岗位的安全操作技能。

（四）加大培训监督检查力度，强化规章制度落实

长瑞通泰公司要完善员工培训检查制度并严格执行，杜绝只管培不管会的作风，进一步增加培训内容，细化培训记录，进一步修订不符合实际情况的条款及内容，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程。同时，对培训后的效果要进行全面、有效的监督、检查和指导，加大考核、惩戒力度，对违反操作规程的行为严格处理，杜绝违反操作规程行为的发生。

（五）进一步强化应急处置

长瑞通泰公司要加强对本公司员工，尤其是劳务派遣员工的管理，有针对性地完善应急预案，并适时演练。结合业务实际与劳务外包单位签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调管理，提高企业应对突发事件的应急处置能力。

长瑞通泰公司要按照宁河区人民政府批复的事故调查报告处理意见，依法依规进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将整改落实情况报送天津市宁河区市场监督管理局。

                               “6.6”一般起重机械事故调查组