附件3

国家标准物质现场监督检查表

一、基本信息	法人单位名称（必须与营业执照或法人证书一致）	单位地址	组织机构代码/社会信用代码	法定代表人	法定代表人
联系电话	质量负责人	质量负责人
联系电话
二、获得定级的标准物质情况	标准物质编号	标准物质名称	定级证书号	批准年份
三、现场监督检查内容
序号	检查项目	是否符合	存在问题描述或说明	是否与自查结论相符合
1	标准物质研制（生产）机构为依法成立，能承担相应法律责任的法人单位或其他组织。是否具有法人证书、营业执照或授权文件:

(1)企业单位应取得商事登记的营业执照；

(2)事业、机关应取得编办批准的事业单位法人证书；

(3)社团法人应取得民政部”批准的社团法人证书；

(4)其他组织应当取得相应管理部门的批准文件。
2	是否按要求开展自查和整改。
3	是否存在销售超过有效期的标准物质的情况。
4	是否存在编造、假冒国家标准物质证书或编号的行为。
5	每批标准物质是否具有制备、定值原始记录。
6	是否存在涂改、倒卖、出租、出借、转让标准物质定级证书的行为。
7	是否存在未经批准或滥用“国家标准物质定级证书”，超许可范围生产和销售国家标准物质的行为。
存在的其他问题（可简短说明并另附说明材料）:

四、现场监督抽查中获得的证据清单（如与不合规生产、销售行为相关的标准物质证书、文件复印件、照片等，相关证据材料应另附）
国家标准物质研制（生产）机构负责人（签字 、盖单位公章）：

同意以上检查结论。

被检查单位负责人（签字、加盖单位公章）：

年 月 日
现场监督检查人员（签字）：