附件

天津市市场监管委商业秘密保护专家库

入库申请表

专家姓名：

工作单位：

联系电话：

填表时间： 年 月 日

填 表 说 明

1. 本表供市市场监管委商业秘密保护专家库拟入库专家使用，需同时提供电子版本。

2. 填报信息须真实、完整、准确。

3. “工作单位”填写当前所在单位名称，已退休人员请填写退休前所在单位名称。

4. “职称”填写当前评审的最高职称。

5. “职业资格名称”指获取的职业资格证书名称。

6. 若填写内容较多，可另加附页。

7. 提交该表时，请附上本人学历证、职称证明等证明材料扫描件。

一、基本信息
姓名
性别
民族
二寸免冠照片
出生年月
政治

面貌
健康状况
公民身份

号码
毕业院校
最高学历
现从事专业或研究领域名称及年限
工作单位
职务
职称
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址
邮政编码
二、职业资格
序号	职业资格名称	发证单位	证书号
三、主要成就
专家个人

简历	（含工作经历和教育培训经历，从大学写起）
主要工作

成果	（含主持项目、发表论文、获奖等情况，可另附表）
专家本人

申明	本人申明以上所填内容真实、完整、准确，本人无学术道德问题、行业失信等不良记录。

专家本人签名： 年 月 日
推荐单位

意见

单位公章 日期：