附件3

食品经营环节查处含金银箔粉食品

违法行为统计表

（食品经营处）

报送单位： 报送日期：2022年 月 日

排查检查食品经营者数量	家	存在违法行为的

食品经营者数量	家
违法餐饮服务

提供者名称

（营业执照所载）	经营地址

（营业执照所载）	是否责

令改正	是否

立案处罚	是否移送公安部门
违法食品销售者

名称

（营业执照所载）	经营地址

（营业执照所载）	是否责

令改正	是否

立案处罚	是否移送公安部门

填报人： 联系电话：

注：每个违法食品经营者须附带简要查处情况说明，包括基本经营情况、违法经营金银箔粉食品或食品原料的数量以及进货来源和销售去向。