附件1

申请计量器具型式评价结果认可表

申请单位名称
注册地址
生产地址
统一社会信用代码
法定代表人
联系人
联系电话

（手机+座机）
原公司/母

公司名称
原公司/母

公司地址
原公司/母公司统一社会信用代码
原公司/母公司法定代表人
申请计量器具型式评价结果认可内容
产品名称	型号、规格、测量范围、准确度	原型式批准证书号	原证书许可机关及

证书批准日期
申请单位意见

法定代表人：

（盖章）

年 月 日
天津市市场监督管理委员会审批意见

（盖章）

年 月 日